氨制冷风险评价

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氨泄漏事故调查报告
发布日期:2017-05-24 来源: 作者:

上海****冷藏公司重大氨泄露火灾事故报告

摘自中国安全生产网  http://www.aqsc.cn/102986/102991/300914.html


现场勘查及鉴定、分析情况

(一)现场勘查情况

1.单冻机组南北向摆放,回气集管外包保温材料,通过管道与其下方的蒸发器相连,南端管帽连接完好,北端管帽已脱落。

2.管帽脱落后被冲出的水平距离约3.5m。管帽实测内径为143.2mm,端部壁厚平均为7.5mm。

3.管帽与回气集管对接接头焊接处均未见坡口,管帽开口端凹凸不平。

4.断口均为新鲜断痕,整周断口颜色一致,无塑性变形;断口焊缝有明显气孔,从内向外有放射条纹。

5.监控录像显示,从10时48分20秒至事故发生前,现场陆续发生约7次轻微震动,单次震动持续时间约1至6秒不等,10时50分15秒发生剧烈震动,随后见大量汽体。

(二)鉴定情况

1.根据化学成分测试分析,管帽材质为15号钢,回气集管材质为20号钢,焊接材料相当于E4303。

2.经断口扫描电镜分析,断口呈河流状解理断裂,符合脆性开裂的特征;未发现疲劳起裂和纤维断口起裂现象。分析表明断裂是瞬时发生的。

3.经焊缝接头剖面金相分析表明,金相组织为正常的低碳钢焊接组织,为铁素体和珠光体,未发现粗大晶粒现象。

(三)分析情况

1.热氨融霜作业时,应严格按照技术操作规程要求,排除蒸发器内的液氨。当管道内留有一定量的液氨,热氨充入初期,留有的液氨发生急剧汽化和相变引起液锤现象(液锤现象:有压管道中,液体流速发生急剧变化所引起的压强大幅度波动的现象。),应力集中于回气集管末端,管帽焊缝处的应力快速升高。

2.管帽与回气集管焊接接头存在严重焊接缺陷,导致严重的应力集中,在压力波动过大或者压力瞬间升高极易产生低应力脆断。

3.低碳钢在常温时具有较高韧性和较强抵抗断裂的能力,但在低温时则表现出极低的韧性,受冲击极易产生脆性开裂。事发管帽焊缝处的断裂呈现完全脆性断裂,说明开裂时管道处于低温状态。低温脆性再与焊接缺陷处的应力集中相叠加,更易产生脆性断裂。

综上分析,由于热氨融霜违规操作和管帽连接焊缝存在严重焊接缺陷,导致焊接接头的低温低应力脆性断裂,致使回气集管管帽脱落,造成氨泄漏。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

严重违规采用热氨融霜方式,导致发生液锤现象,压力瞬间升高,致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落,造成氨泄漏。

(二)间接原因

1.翁牌公司:

(1)违规设计、违规施工和违规生产。在主体建筑的南、西、北侧,建设违法构筑物,并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。

(2)主体建筑竣工验收后,擅自改变功能布局。将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及部分水产加工整理车间改为冷库等。

(3)水融霜设备缺失,无法按规程进行水融霜作业;无单冻机热氨融霜的操作规程,违规进行热氨融霜。

(4)氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时,无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。

(5)氨制冷设备及其管道附近,设置加工车间组织生产。

(6)安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全;未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识;未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。

(7)公司管理人员及特种作业人员未取证上岗,未对员工进行有针对性的安全教育和培训。

(8)擅自安排临时用工,未对临时招用的工人进行安全三级教育,未告知作业场所存在的危险因素。

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